Quotazione RC prodotti Amazon seller

Dati della ditta

Denominazione

Partita IVA / codice fiscale

Sede legale

Ubicazione degli stabilimenti

Sito internet

Anno inizio attività

Indirizzo email

Numero di telefono

Dati relativi alla garanzia richiesta

Massimali di garanzia richiesti

€ 500.000

€ 750.000

Estensioni di garanzia richieste

1a. PENULTIMO ESERCIZIO Fatturato complessivo totale per i prodotti per i quali il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore*

Fatturato TOTALE PENULTIMO esercizio

di cui ITALIA

di cui ESTERO (escluso USA, Canada, Messico)

di cui USA, Canada, Messico

1b. ULTIMO ESERCIZIO Fatturato complessivo totale per i prodotti per i quali il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore*

Fatturato TOTALE ULTIMO esercizio

di cui ITALIA

di cui ESTERO (escluso USA, Canada, Messico)

di cui USA, Canada, Messico

1c. PREVISIONE ANNO IN CORSO Fatturato complessivo totale per i prodotti per i quali il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore*

Fatturato TOTALE PREVISIONE esercizio

di cui ITALIA

di cui ESTERO (escluso USA, Canada, Messico)

di cui USA, Canada, Messico

2. DA COMPILARE SOLO SE SEI PRODUTTORE, elenco completo di tutti i prodotti per i quali il Proponente riveste tale qualifica:

Inserire ciascun prodotto e per ognuno indicare: 1° anno di produzione, Settore merceologico di destinazione (per prodotti non di consumo finale), Fatturato dell'ultimo esercizio (Italia, Estero, Usa Canada e Messico),

3) Individuazione della qualifica di produttore. Il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore nella sua qualità di :

FABBRICANTE nei seguenti prodotti :

APPOSITORE del proprio nome, marchio o altro segno distintivo sui seguenti prodotti (o loro confezione) :

IMPORTATORE nella Comunità Europea da paesi extra CEE dei seguenti prodotti per la vendita, la locazione finanziaria, o qualsiasi altra forma di distribuzione (indicare da quali Paesi sono importati): :

4) I prodotti presentano una o più delle seguenti caratteristiche?

INFIAMMABILITÀ

TOSSICITÀ

CORROSIVITÀ

Questi dati vengono indicati sulla confezione?

SI

NO

5) I prodotti presentano caratteristiche di deteriorabilità (per caratteristiche intrinseche o modalità di conservazione)?

SI

NO

In caso affermativo precisare IL PRODOTTO, CAUSA DI DETERIORABILITA’:

6) Prima della consegna a terzi, i prodotti di cui al punto 2, devono essere sottoposti a controlli/autorizzazioni da partedi qualche Autorità?

SI

NO

In caso affermativo precisare L'AUTORITA' , MOTIVI DEL CONTROLLO/AUTORIZZAZIONE:

7) Il Proponente provvede anche alla installazione, posa in opera, manutenzione e riparazione dei propri prodotti?

SI

NO

8) Nelle fasi di lavorazione effettuate dal Proponente, lo stesso si avvale di prodotti semilavorati o parti finite prodotte da terzi? (In relazione a questo particolare aspetto, si ricorda che, in caso di sinistro, l’Assicurato fornirà ogni indicazione utile).

SI

NO

9) Esiste presso il Proponente un servizio autonomo preposto al controllo di qualità dei prodotti?

SI

NO

In caso affermativo precisare di quali prodotti:

10) I prodotti sono dotati di marchio di qualità?

SI

NO

In caso affermativo precisare PRODOTTI, MARCHIO DI QUALITA’ (es. IMQ, …):

11) L’attività produttiva dal Proponente dà luogo a reddito agrario ai sensi dei D.P.R. n.917 del 22 dicembre 1986?

SI

NO

ESTENSIONE DELLA GARANZIA A PRODOTTI ESPORTATI IN USA, CANADA e MESSICO(compilare solo se interessa)

12) È al corrente il Proponente del fatto che i propri prodotti possano essere esportati non direttamente in USA, Canada e Messico?

SI

NO

In caso affermativo precisare, l’assicurazione deve essere valida anche in detti Paesi?

SI

NO

indica per quali prodotti, e il fatturato ultimo esercizio relativo a tali prodotti:

13) Il Proponente esporta direttamente in USA, Canada e Messico??

SI

NO

In caso affermativo, da quando il Proponente esporta in USA, Canada e Messico?

In caso affermativo, I prodotti esportati in USA, CANADA e MESSICO sono venduti con il marchio del Proponente?

SI

NO

Con il marchio di soggetti statunitensi, canadesi, messicani?

SI

NO

14) Il Proponente vuole inserire nella propria polizza la garanzia “Vendor’s liability” (Condizione facoltativa D):

SI

NO

In caso affermativo, elencare nominativamente i venditori:

Precedenti assicurativi e notizie sui sinistri

15) Il Proponente è già assicurato per i rischi RC Prodotti?

SI

NO

In caso affermativo, con quale Compagnia?

16) Al Proponente sono state annullate polizze RC Prodotti per sinistro?

SI

NO

In caso affermativo, con quale Compagnia?

17) Nell’ultimo quinquennio si sono verificati sinistri provocati da prodotti per i quali il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore o comunque vi sono state richieste di risarcimento da parte di terzi?

SI

NO

In caso affermativo indicare per quali prodotti e con quali conseguenze:

18) I prodotti del Proponente sono già stati oggetto di indagini effettuate su incarico delle Autorità?

SI

NO

In caso affermativo, indicare con quale esito:

19) Alla data di compilazione del presente questionario il Proponente è a conoscenza di fatti che abbiano determinato un danno, anche senza una richiesta di risarcimento relativa alla copertura proposta?

SI

NO

In caso affermativo illustrare la situazione:

Eventuali ulteriori informazioni

E’ OPPORTUNO CHE IL PROPONENTE ALLEGHI EVENTUALI OPUSCOLI ILLUSTRATIVI REDATTI A FINE COMMERCIALE O PUBBLICITARIO, NONCHÉ COPIA DELLE ISTRUZIONI PER L’USO ED EVENTUALI CAUTELE DA ADOTTARE PER CIASCUN PRODOTTO. La sottoscrizione della presente Proposta-Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza d’assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del Mod. 5179 RCD. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.

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